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北京医保付费改革108个病种下月“打包”收费

2011/7/27/19:12来源:中国信息产业网

从8月1日起,本市将启动医保付费制度改革,实施按病种付费。

    从8月1日起,本市将启动医保付费制度改革,实施按病种付费。北医三院、人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院和天坛医院成为首批试点,108个常见病组列入按病种付费项目。本市也因此成为全国第一个借鉴国际经验推行按病种分组付费的地区。

    按病种付费是指将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者,分入若干病组予以定额付费。定额标准为上一年同一病组的社会平均医疗费用。患者实际治疗费用低于定额标准的,参保人按实际发生的费用支付个人负担的部分。超过定额以上部分,患者个人不用负担。

    本市从2004年开始启动按病种分组付费研究工作。借鉴国际成熟经验,结合北京市实际情况,实现了本土化的650个病种分组方案。此次在6家医院试点,从650个病组中选取了医疗费用比较接近、病例数量相对集中的108个病组作为试点范围。J205

    政策解读——

    为什么推行按病种付费

    乙类药全额纳入报销

    对于参保人员来说,实行按病种分组付费后,参保人员使用《药品目录》内的药品,不再区分甲类药品和乙类药品,均按甲类药品纳入报销范围。使用医保报销范围内的诊疗项目,也不再区分甲、乙类,均按甲类项目纳入报销范围。而乙类药品和诊疗项目都要先由个人负担一部分费用之后才能纳入报销。这样一来,患者就可省下这部分原本应由个人自付的费用。

    比如,阿莫西林颗粒剂、藿香正气软胶囊等582种乙类药,按医保现行规定患者需在纳入报销前个人先行负担10%的费用,但实行按病种分组付费后,不再先行支付10%的费用,均按照甲类药全额纳入报销。

    超过定额不用个人负担

    参保人员需支付的费用包括:住院起付线以下费用、封顶线以上费用、起付线与封顶线之间需要个人按比例负担的费用。患者实际治疗费用超过定额标准以上部分,个人不用负担。

    以病组“颈动脉及颅内血管内手术”为例,定额标准为64426元,如患者本次住院实花费用为60000元,对患者的起付线以及按政策分担比例均按60000元计算,而不按64426元计算,其4426元的差额费用由医保基金支付医院。

    如果实花费用为80000元,高出定额标准,对患者的起付线以及按政策分担比例均按64426元计算,而不按80000元计算。

    不会降低医疗质量

    一些市民担心,按病种分组付费后,医院为了节省成本,会严控医疗费用,舍不得给患者使用贵重药品和诊疗项目。

    对此,市人力社保局表示,付费方式的改革要在确保医疗质量的前提下进行,各医院都要根据病种的临床路径来规范操作,每一步都有相应的标准,有关部门也会对医院加大检查监督力度,确保付费方式的改革不会带来医疗质量的下滑。

    如果有患者认为付费方式改革后,医院提供的诊疗服务或药品“档次”太低,满足不了需要,也可以自愿使用较为贵重的诊疗项目或药品。这部分费用将由患者自付。